孕妇“强”补叶酸之争

　●是否每个孕妇都需要补充叶酸？

　　●叶酸补充过量是否有致癌风险？

　　●天然叶酸是否比合成叶酸更安全？

　　【数据】

　　育龄女性应从孕前3个月开始每日补充叶酸400微克，并持续至整个孕期。

　　——中国营养学会2007年《中国居民膳食指南》

　　2009年开始对全国准备怀孕的农村妇女免费增补叶酸，到2011年目标人群叶酸服用率达到90%，叶酸服用依从率达到70%。

　　——卫生部《增补叶酸预防神经管缺陷项目管理方案》

　　如果你准备怀孕、要二胎或刚好怀孕，对“叶酸”一词一定不会陌生。作为一项强制性的优生优育、减少先天畸形的政策，一方面有些人陷入了盲目增补叶酸的误区，也有人提出异议，认为孕妇叶酸水平过低或过高都会导致胎儿神经管畸形，但人体内叶酸水平因饮食结构、地区差异等不一，并非所有孕妇都需要补充叶酸，服用叶酸或过量服用叶酸也会增加罹患结肠癌、乳腺癌等疾病风险，甚至导致胎儿死亡。补充叶酸就像之前强制补充碘盐一样，这样的“一刀切”的确值得商榷。究竟叶酸有没有被“两极化”和“妖魔化”？

　　有关叶酸补充的质疑

　　今年年初，在中国人口宣教中心的一次面对媒体的讲座上，医网现代医学研究中心首席研究员、哥伦比亚大学临床医学博士孙允高抛出一枚“炮弹”，称：中国强制孕妇补充叶酸，1万妇女中只有7人受益，那些并没有“受益”的孕妇和产儿是否有服用叶酸的副作用却没有临床研究；食物中富含的叶酸是多叶叶酸，而增补的合成叶酸为单叶叶酸，会增加罹患乳腺癌的几率多达32%，直肠癌的几率也会增加，补充叶酸的下一代显著增加神经相关疾病。美国等多国因此叫停了本国的强化补充叶酸。他还称，推广、强制要求孕妇补充叶酸是企业推手行为，当所有的孕妇都在吃一种新的药物，当所有婴儿都暴露在一种药品之下，一旦发现问题，后果会很严重，会给公共卫生史留下深重的灾难。另一方面，有些备孕女性敦促丈夫一起服用叶酸，叶酸是否已经被妖魔化？叶酸是不是和碘盐、强化酱油一样，因“一刀切”而备受争议？

　　政府免费发放的孕期叶酸强化

　　“北京市政府为了使每个家庭都能生育一个健康的宝宝，启动了北京市增补叶酸预防神经管缺陷项目。这是一项重大的公共卫生项目，目标人群是本市常住人口待孕妇女和怀孕三个月内的妇女。其中，既往生育过神经管畸形胎儿或服用抗癫痫药物的高危待孕妇女为重点目标人群。”北京市妇幼保健院保健部主任潘迎介绍强制补充叶酸的项目说。准妈妈们到居住地所在社区卫生服务机构，签署了知情同意书后，就能免费领取叶酸6个月的剂量，为孕前3个月至孕早期3个月间服用。“这些叶酸片是由北京市卫生局统一购买的，绝对保证药品的安全可靠，各位准妈妈完全可以放心服用。此外，准妈妈在领取叶酸片时也是本着自愿的原则进行的，在服药过程中也可以随时停止服用。”潘迎强调说。

　　叶酸与“神经管畸形”息息相关

　　相关研究表明，叶酸和“神经管畸形”息息相关。这种由喋呤啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸等组成的维生素，人体如果缺乏，会引起巨红细胞性贫血以及白细胞减少症、精神疾病等病。叶酸的作用，是网络搜索都可以查到的科普资料，也是经多位妇幼保健和营养学家证实的。

　　“神经管缺陷是一种多基因病，遗传因素与环境因素都有可能导致宝宝患该种疾病，每一位准妈妈都有生育神经管缺陷儿的可能。”潘迎说，“目前，全世界公认的最有效的预防神经管缺陷的方法是补充小剂量叶酸片。准妈妈孕前3个月到孕后3个月每天口服0.4mg的叶酸片，同时摄入富含叶酸的健康食物，可以有效预防至少70%以上的神经管缺陷儿的发生。我们妇幼保健院统计的全北京市的数据来看，补充叶酸的结果，是全市出生胎儿的神经管缺陷疾病和相关疾病的发病率在下降。”“有段时间是婚检时免费发斯利安片，因为取消强制婚检，石家庄地区的神经管畸形的发病率又增高了。”北京大学医学部公共卫生学院营养与食品卫生学系教授唐仪教授佐证道。

　　■ 核心提问

　　每个孕妇都需要补充？

　　个体化补充更科学

　　中国疾控中心营养所研究员张坚认为，“增补叶酸可以防止胎儿神经管畸形是已证实的学术研究成果，我个人认为其中并不带利益性；但之后的推广成全国补充政策可能涉及企业利益。我国人民生活水平在不断提高，对叶酸缺乏的一定范围内有效，并不一定适合目前越来越个体化、细分化的营养需求。”

　　中国疾控中心营养与食品安全所食物化学室主任杨月欣也赞同越来越个体化的营养补充，包括叶酸、多种维生素、矿物质等等。之所以有医生和学者对全民叶酸增补提出异议，一是从卫生经济学角度“算账”，10000人中7名新生儿因此避免了出生缺陷，但剩下的孕妇和他们的孩子们呢？叶酸对他们会不会造成副作用？二是有企业可以从政府招标中中标强制补充叶酸项目。三是人体叶酸水平存在个体差异和地区差异，比如像沿海经济发达的南方地区，食物种类较为丰富，不缺绿色蔬菜，只要不偏食，一般不会出现明显的低叶酸人群。而在山西地区，当年的调研结果显示，1000个新生儿中就有10个有神经管畸形出生缺陷。唐仪教授也认为，“叶酸补充在神经管畸形低发区和高发区观察到的效果不一样，在低发区神经管畸形的下降率较高发区低。所以与城乡、南北、季节、饮食结构、基因分布差异等都有关系。”

　　“从临床上看，每天400微克的叶酸增补量并没有危害。而如果进行专门的叶酸水平检测，即根据血清叶酸值和红细胞内叶酸值来推测体内叶酸水平高低，不仅医疗费用会增加，而且检测项目没有普及。利弊权衡下，选择每天400微克的叶酸增补安全，更加可行。”潘迎说，她也坦言，对相关的准妈妈之后乳腺癌等疾病的患病几率研究，她并不了解。

　　叶酸补充会致癌？

　　长期或大剂量增补存在危险

　　2007年美国发表的一篇关于叶酸强化政策与结直肠癌发病率增加相关联的文章引发了学术界的热烈讨论。

　　美国和加拿大分别自1996年和1997年开始推广叶酸强化食品，1998年起全国范围内强制实施叶酸强化面粉政策。两国的疾病监测数据显示，在出生缺陷率得到有效控制的同时，美国自1996年、加拿大自1998年结直肠癌发病率开始增加，并分别于1998年和2000年达到峰值；而在此前的十年内，两国的结直肠癌发病率一直保持平稳下降的趋势。

　　叶酸领域权威专家郝玲认为，尽管这是一个观察性研究不足以证明叶酸强化与结直肠癌之间的因果关系，但此发现与叶酸促进已发生瘤性物生长的理论相吻合，很可能是所观察到的两国在上述时间内结直肠癌发生率升高的全部或部分原因。有学者对此表示异议，认为仅因叶酸强化在同年或之后的1-2年内就可以引起一种肿瘤的发生率发生明显变化的可能性较低，其中一定还存在着其他未知因素的作用，须慎重下结论；另外还有一个事实必须予以考虑，据统计美国有35%-60%的人服用各种膳食补充剂，75%的医护人员会向他们的病人推荐服用各种膳食补充剂；除面粉强化叶酸外，美国还有其他食品如麦片也有叶酸强化；这当中是否存在着多重途径补充叶酸导致叶酸摄入量过高的危险？

　　叶酸在肿瘤发病机制中很可能是一把“双刃剑”，对肿瘤是促进作用还是预防作用取决于叶酸补充的剂量和时机(肿瘤或癌前病变前后)；长期或大剂量增补有可能增加肿瘤的患病危险，因此叶酸增补的适宜剂量、适宜人群(如年龄、机体健康状况)以及对人类健康的远期影响究竟是什么，还需要更多的临床和流行病学研究来解答。

　　叶酸的安全摄入量？

　　合成叶酸每日不超1毫克

　　也有人会问，“我吃的食物里叶酸多，是否可以少吃叶酸增补剂？”叶酸服用的安全阈值是什么？郝玲进一步说明，首先，叶酸作为水溶性的B族维生素，天然食物叶酸不存在过量的问题。针对增补剂中的合成叶酸目前将1000微克定为可耐受的最高摄入量。美国近年进行的全国健康与营养调查结果显示，尽管相当一部分美国人存在多重途径增补叶酸，但在美国现行的谷物强化叶酸政策的基础上，但并没有任何已知的毒副反应报道。

　　1990年代在中国进行的妊娠前后单纯小剂量叶酸增补预防神经管畸形项目中妈妈和孩子们是目前在全球唯一的定向人群，在这个人群中可以进行围孕期叶酸暴露对人类远期健康状况影响的研究。

　　郝玲提到，当初的妈妈们已经普遍40-50岁，她们所生后代目前也已经15-16岁了，对于这些逐渐进入慢性疾病高发阶段的母亲们的健康状况，以及对这些孩子的青春期和未来的婚育的观察，是非常有意义的。现在中国疾病控制与预防中心正在与美国国立癌症研究院和美国疾病控制与预防中心合作，积极地进行“把他们找回来进行追踪观察”，对孩子的发育、健康状况，以及对妈妈们的心血管疾病、乳腺癌、结肠癌的罹患率进行调研和分析。

　　■ 热点问答

　　看清含量标签避免过量服用

　　Q：北京市民多会选择自己补充叶酸或多种维生素，如果在服用多种维生素片的孕妇，是否还需单独补充叶酸？

　　郝玲：对经济状况和生活条件较好的孕妇，如服用多种维生素增补剂，需确认其中叶酸含量是否为400微克，如果是，可以不用另外服用单纯叶酸补充剂。

　　Q：怎样预防叶酸的副作用？

　　张坚：应该学会对各种产品中的维生素和矿物质的含量进行相加。其实这不仅是叶酸的问题，要避免盲目补充，养成看产品标签的习惯，学会计算每种营养素摄入的总量。如果你有任何不确定的地方，一定要咨询医生。

　　Q：血清叶酸、血浆叶酸和红细胞叶酸有什么区别？

　　郝玲：血清叶酸或血浆叶酸，以及红细胞叶酸都是用来检测和评价人体叶酸营养状况的指标，但血清或血浆叶酸受近期膳食影响较大，波动较大；红细胞叶酸多用来反映长期叶酸营养状况。两者之间并不是完全平行的关系。

　　Q：自然的多叶叶酸是否比合成的单叶叶酸安全性更高？

　　张坚：在一段时间内大剂量地服用提纯的复合结构元素，肯定与食物补充是不一样的，就像流行病学调查发现，人为补充胡萝卜素会增加得肺癌的风险，但食物成分中的β胡萝卜素却反而能降低肺癌和胃癌的危险度，迄今人们对化学预防措施的了解还相当浅薄。

　　■ 权威声音

　　天然叶酸和人工叶酸生理功能相同

　　□郝玲，研究员，1995年开始参与中美叶酸增补项目研究至今，中国营养学会制定膳食叶酸参考摄入量专家，世界卫生组织叶酸预防神经管畸形最佳效果评价咨询委员会成员

　　叶酸因最初从菠菜叶子中提取出来而得名。随后于1945年被证实为蝶酰谷氨酸，属于一种B族维生素。自然界叶酸广泛存在于各种动、植物食物中。富含叶酸的食物有动物肝、肾、鸡蛋、豆类、酵母、绿叶蔬菜、水果及坚果类。这些天然食物中的叶酸是多谷氨酸叶酸，对热、光线不稳定，在食物的烹调过程中损失率可达50%～90%，而且摄入的天然食物叶酸需经过体内一系列消化水解过程转化为单谷氨酸叶酸后才能被人体吸收和利用，其生物利用率仅为50%。人们所熟知的叶酸补充剂、多种维生素增补剂以及经过强化叶酸的食品中的叶酸则是人工化学合成的，为单谷氨酸叶酸，其稳定性好于天然食物叶酸，生物利用率为100%。天然食物叶酸和人工合成叶酸进入人体后所发挥的生理功能完全相同。

　　天然食物叶酸不存在摄入过量而致中毒的问题。但长期大剂量服用人工合成叶酸，有可能干扰其他药物作用、影响其他营养素的吸收，或掩盖维生素B12缺乏症状。因此，每日补服的叶酸量应控制在1毫克以下。

　　通过改进膳食可以增加叶酸的摄入量，但是想依靠膳食每日摄入0.4毫克叶酸是相当困难的。即使在美国、加拿大、英国等经济发达、生活水平比较高的国家，目前妇女每日单纯通过膳食摄入的叶酸也只有0.2-0.3毫克左右，尚不能满足妇女自身的需要。20世纪90年代初，美国公共卫生服务署和美国医学研究所相继提出了类似的建议，即怀孕妇女除了从多样化的饮食中得到叶酸外，还应该每天从强化食品或补充剂中得到0.4毫克的叶酸。美国食品药品管理局规定自1998年1月1日起，每公斤谷物食品(包括面包、面粉、早餐谷物等)强化1.4毫克叶酸以预防神经管畸形。之后，加拿大、智利、南非、哥斯达黎加等国也相继开始实施叶酸强化政策。截至2009年，全球59个开展面粉强化强制政策的国家中有51个国家实施了叶酸强化。在我国，由于多种原因食物强化叶酸目前还很难实现，而服用叶酸补充剂则方便、直接，也可以很好地掌握补充剂量。

　　叶酸对肿瘤的作用是目前的关注热点。人群观察性研究发现，叶酸营养状况好与食道癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、儿童白血病等多种癌症患病危险低有关联。叶酸缺乏可使DNA链断裂、修复障碍、突变增加以及低甲基化；增补叶酸可以校正叶酸缺乏导致的这些损害，预防肿瘤的发生。然而，也有动物实验和人群研究结果提示，叶酸在肿瘤发病机制中有可能是一把“双刃剑”，叶酸补充的剂量(大剂量)和时机(肿瘤或癌前病变是否已形成)决定其作用取向。叶酸的“双重效应”意味着补充叶酸可能对不同人群产生不同的效果。

　　采写/新京报记者 潘波