剖过的你还敢生吗？

　　北京宣布开始实施“单独二胎”政策，这让已经跃跃欲试的小两口们兴奋不已。然而，政策虽是通途，“子宫”是否给力？这个疑问和担心来源于北京乃至全国的头胎“居高不下的剖宫产率”。剖宫产本身并不可怕，可怕的是二胎坐落到子宫瘢痕处。所以，剖宫产妈妈的二胎孕路，务必需要小心行走。

　　小丽的老公小王是家里的独子，家里的小公主雯雯也快一岁了。小丽一直觉得雯雯有点孤单，想再要一个孩子，可以一起玩耍、共同成长。现在，“单独二胎”的政策在北京实施，自己和老公又符合政策，小丽的心愿终于要得以实现了，你说她能不高兴吗？

　　一胎剖宫产，二胎可以正常妊娠

　　然而，小丽想到自己生雯雯的时候，由于年轻、任性、怕疼，没听医生的劝告，坚决要求实施的剖宫产手术，到现在还不满1年，再要第二胎安全吗？全家人聊了半天也没个主意，第二天小丽请了假专门到妇产医院挂了个咨询号，要把心里的疑问都解决。

　　怀着忐忑的心情，小丽把自己的疑问一一道来：“我做完剖宫产手术已经快1年了，什么时间能再怀孕呢？”

　　“一般来讲，剖宫产后是不影响怀孕的，可以有正常妊娠。剖宫产术后再次妊娠间隔，这个问题不能一概而论，要看前次手术实施情况、有无术后感染、术后恢复情况。”

　　“原来的观点认为要间隔2年左右再怀孕。因为剖宫产后子宫壁的刀口在短期愈合不佳。过早怀孕，由于胎儿的发育使子宫不断增大，子宫壁变薄，尤其是手术刀口处的结缔组织，缺乏弹力，新鲜的瘢痕在妊娠末期或分娩过程中很容易胀破，从而造成腹腔大出血甚至威胁母婴生命。其实，剖宫产手术如果做得好，手术后没有感染等问题，孕妇恢复也好，保守地讲大概1年左右就可以再怀孕了。有大样本分析的研究表明， 手术后1年内再次妊娠和2年后再次妊娠发生子宫破裂的机会没有差异。”

　　剖宫产术后再妊娠仍属高危范畴

　　“那我就可以准备计划怀孕了？”小丽心中一阵高兴。

　　“看你的情况，应该是恢复不错的，可以计划妊娠。不过，剖宫产术后再次妊娠仍属高危妊娠范畴，一旦怀孕后要加强产前检查，在早孕期要做个超声检查，了解胚胎的着床情况，除外切口处妊娠。”

　　“需要注意以下几点。”医生格外认真，边说边指导她拿笔记下来。

　　1.增加产前检查次数。再次妊娠，应适当增加产检次数；停经28周后，尤其是32-34周，要用B超监测原子宫下段手术切口处瘢痕厚度，0.3cm以上较安全；以后定期检查，至妊娠晩期，这样就不必担心子宫破裂的问题。

　　2.避免宫内压过大。再次妊娠应避免多胎妊娠、巨大儿、羊水过多、胎位异常如横位、阴道试产等 。

　　3.严密观察胎动。剖宫产后的孕妇，已有瘢痕的子宫如果有轻微的破裂及胎盘异常，均可导致胎儿死亡，听诊胎心音消失。正常情况下，妊娠20周后，每小时要有3-5次或一天(12小时)至少要有10次以上的胎动。因为胎儿死亡前，即胎心音消失前的24-48小时，先有胎动减慢或消失。因此注意胎动变化可提前发现胎儿异常情况，以便及时采取措施。

　　4.防止腹部撞击。妊娠晚期在日常生活中，乘车、走路等要避开拥挤的人群，家务劳动要适当，睡眠应侧卧，性生活应有节制，为预防瘢痕处裂开，必须注意保护，不能受到挤压，避免腹部受到撞压。

　　“哦，知道了。”小丽心里踏实了一点。“不过，我听别人说，做过剖宫产再次怀孕就只能手术了，是真的吗？”

　　第一胎剖宫，第二胎分娩方式应慎重

　　医生看着小丽就像看着自己的孩子， “傻孩子，第一胎是剖宫产，生第二胎也并非一定要剖宫产。对于剖宫产后再次妊娠的孕妇，如果已达足月妊娠，分娩方式的选择应该慎重，不要只看距离上次剖宫产的时间，还要看看前一次手术指征是否存在，前一次手术方式、术后是否并发感染，此次子宫下段有无压痛，B超下观察子宫下段的厚度及子宫下段肌层是否连续。如果前一次为子宫下段横切口剖宫产，产后无感染，此次B超下观察子宫下段连续，厚度大于4mm，无新的手术指征，可以在严密观察下经阴道分娩，产程中尽量不要应用宫缩剂，如果有子宫破裂的先兆，应紧急手术。”

　　“不必要的剖宫产对母亲和孩子都没有好处，远期后遗症要远远高于顺产的母亲和孩子。所以， 我总是建议我的孕妇， 一定要树立信心试产。那么，哪些人剖宫产后可以考虑试产呢？”

　　医生又给列了好几条：

　　1.剖宫产前宫颈口扩张已经超过3cm，下次怀孕还是有机会试产的。

　　2.剖宫产后时间没有超过5年。

　　3.剖宫产时没有出现手术伤口感染或其他并发症。

　　4.有医生监护，子宫手术瘢痕愈合好，临产前瘢痕厚度不小于4mm。

　　5.再次妊娠排除巨大儿和异常胎位等。

　　6.前次手术不是因为头盆不称(胎儿头太大或母亲骨盆太小)。

　　“符合以上条件的可以阴道试产，需要严密观察产程，且试产时间不宜过长，一般为进入活跃期后2—4小时。不符合以上条件者，不予以试产，以计划手术为宜。”

　　“太好了，听您这么一说，我明白多了。”小丽充满了信心。

　　“阴道试产宜提前住院待产。瘢痕性子宫越接近产期，破裂的危险越大。为预防发生子宫破裂或胎儿死亡，应提前两周住院待产，以便发现问题及时处理。剖宫产手术分娩，风险大，剖宫产次数越多，对母婴的危害越大。为保证母亲的健康，在第二次剖宫产手术的同时，可考虑结扎输卵管，进而绝育，便可避免更大的妊娠手术风险。”医生又不放心地叮嘱道。

　　“太感谢您了，您讲得真是清楚、好理解。我完全有信心和产科医生配合好，安全地再生一个健康的宝宝！”

　　“好呀，我等着你的好消息。”文/阮焱(北京妇产医院)

　　剖宫产 就是在麻醉情况下切开产妇的腹壁及子宫壁，从子宫中取出胎儿及胎儿附属物，然后将子宫壁及腹壁各层组织缝合的一种手术。它是解除孕妇及胎儿危急状态的有效方法。

　　子宫瘢痕妊娠 是指胚胎着床在剖宫产的旧瘢痕处。子宫像一个房间，疤痕部位像墙上修补过的一条缝隙，该部位肌肉组织少、血供少，胚胎在这里着床发育，可以向子宫里面生长，也可能向外生长。向外生长的话，子宫壁就会被穿透，造成子宫破裂。向里面生长虽然危险性小一点，但同样有可能造成出血。 子宫瘢痕处属于薄弱区域，在胚胎不断增长、子宫增大过程中有可能发生破裂，“从有缝的地方裂开了。”子宫瘢痕妊娠的孕妇在怀孕早中期有可能发生腹腔内出血，也有可能在人工终止妊娠的负压吸宫手术中发生致命性出血；维持到孕晚期者，极有可能发生胎盘粘连等造成严重的产后出血；生产时，子宫有可能承受不了强烈的宫缩，发生子宫破裂。 1970年，国际上第一次报道瘢痕妊娠；1994年，北京协和医科大学第一次在国内报道瘢痕妊娠；1998年，有研究认为，在剖宫产女性中瘢痕妊娠的发生率约为3：1000。但是，最新的研究报告指出，瘢痕妊娠在剖宫产女性中发生率约为15%，而且正在逐年上升，原因有两点：一是剖宫产率的上升；二是低避孕率，很多人对节育环、口服避孕药排斥，又不会正确使用安全套，造成意外怀孕。